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分析（英語(yǔ)：Analysis）是在頭腦中把事物或?qū)ο笥烧w分解成各個(gè)部分或?qū)傩?。以下是小編整理的給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施范文(精選15篇)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
1.導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤常見(jiàn)原因 （1）重復(fù)給藥或遺漏。
?。?）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問(wèn)題。（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。（5）藥物調(diào)配差錯(cuò)。（6）藥品質(zhì)量問(wèn)題。
?。?）評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。
（8）給藥用法錯(cuò)誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
?。?）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫(yī)生開(kāi)具的書(shū)面醫(yī)囑，執(zhí)行過(guò)程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。
?。?）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無(wú)誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。（5）給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史（需要時(shí)做過(guò)敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（6）保證藥物的正確使用
?、龠x擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對(duì)年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。
?、壅_的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。
?。?）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來(lái)的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。
?。?）重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。
?。?）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶體有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
原因分析：
1、查對(duì)制度落實(shí)不到位
2、護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不到位。3、護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng),工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn).
4、護(hù)理人員配備不足、工作繁忙。
5、醫(yī)、護(hù)、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒(méi)有取得病人的配合同意。
6、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，特別是醫(yī)囑執(zhí)行制度。沒(méi)有嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行。
7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中有難度時(shí)沒(méi)有及時(shí)報(bào)告處理。8、護(hù)士長(zhǎng)的管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，在督查過(guò)程中有督查死角。
改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)培訓(xùn)，除了做好護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)定、操作流程的培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
2、加強(qiáng)與病人、醫(yī)生的溝通。
3、在護(hù)理工作中，嚴(yán)格按照護(hù)理相關(guān)規(guī)定、制度、流程進(jìn)行工作、操作。
4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，細(xì)化每日督查的內(nèi)容、項(xiàng)目。在管理上不能留死角。
【摘要】目的：對(duì)醫(yī)生、護(hù)士發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的管理對(duì)策，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。方法：根據(jù)2018年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件，隨機(jī)選取6個(gè)科室為對(duì)照組，6個(gè)科室為試驗(yàn)組，采用相應(yīng)的管理對(duì)策進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果：通過(guò)對(duì)醫(yī)生下達(dá)藥物醫(yī)囑、護(hù)士給藥治療等一系列過(guò)程進(jìn)行對(duì)策干預(yù)，減少了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，從而保障患者用藥安全。
【關(guān)鍵詞】用藥錯(cuò)誤；不良事件；管理對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R840.5
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
【文章編號(hào)】
1005-0019（2019）16-281-01
引言
藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過(guò)程中所發(fā)生的任何不幸的的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系[1]。按照事件產(chǎn)生成因分類為藥品不良事件包括藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問(wèn)題、藥品不良反應(yīng)、用藥失誤以及藥品濫用。在本文中，我們僅對(duì)用藥錯(cuò)誤相關(guān)藥物不良事件進(jìn)行探討。用藥安全是關(guān)乎人類健康和民生的重要問(wèn)題。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥物治療是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作，它涉及到醫(yī)生下達(dá)藥物醫(yī)囑、藥師發(fā)放藥物、護(hù)士給藥治療等一系列過(guò)程。用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、損傷患者健康，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。用藥錯(cuò)誤（Medicationerror，ME）是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。ME分類中，用藥錯(cuò)誤包括給藥品種、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥劑量、給藥濃度、給藥途徑、給藥速度錯(cuò)誤和藥物過(guò)期等[3]。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生的用藥錯(cuò)誤相關(guān)藥物不良事件采取相應(yīng)的管理對(duì)策干預(yù)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，為安全用藥提供借鑒和參考。
1資料與方法
11研究資料
對(duì)我院2017年1月～2018年12月發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在2017年發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件中隨機(jī)選取50例按發(fā)生科室分類，主要發(fā)生在12個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)占8個(gè)科室、外科系統(tǒng)占4個(gè)科室），隨機(jī)選取6個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個(gè)科室、外科系統(tǒng)2個(gè)科室）作為對(duì)照組，其余6個(gè)科室（內(nèi)科系統(tǒng)4個(gè)科室、外科系統(tǒng)2個(gè)科室）作為試驗(yàn)組，統(tǒng)計(jì)分析兩組科室醫(yī)護(hù)人員在年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。
12研究方法
121通過(guò)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度管理：通過(guò)制度管理手段減少用藥錯(cuò)誤不良事件的漏報(bào)率；
1222018年對(duì)照組按照醫(yī)療安全（不良）事件管理制度進(jìn)行管理，2018年對(duì)試驗(yàn)組除了按照醫(yī)療安全（不良）事件制度管理外，再實(shí)施一系列干預(yù)措施進(jìn)行管理；
123在2019年1月1日通過(guò)對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析，得出結(jié)論。
124統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所測(cè)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以SPSS100統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用方差分析t檢驗(yàn)，P值<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
31隨機(jī)選取的2017年醫(yī)護(hù)工作中發(fā)生的50例用藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查：
311從發(fā)生用藥錯(cuò)誤的人員職業(yè)分：（1）醫(yī)生下達(dá)錯(cuò)誤藥物醫(yī)囑12例，占比240%，包括給藥品種、給藥頻次、給藥劑量錯(cuò)誤。（2）護(hù)士用藥錯(cuò)誤38例，占比760%，包括給藥品種、給藥劑量、給藥頻次、給藥時(shí)間、給藥濃度、給藥用法、給藥速度錯(cuò)誤等。
312從不良事件分級(jí)分：根據(jù)SH9[4]分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)50例用藥錯(cuò)誤分級(jí)：B級(jí)17例，C級(jí)22例，D級(jí)7例，E級(jí)4例。
32對(duì)50例用藥錯(cuò)誤情況進(jìn)行原因分析：
321醫(yī)生下達(dá)不合理藥物醫(yī)囑原因分析：
322護(hù)士進(jìn)行藥物治療時(shí)給藥錯(cuò)誤原因分析：
332018年對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)策干預(yù)
331完善上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)院設(shè)立專門(mén)的、便捷的、簡(jiǎn)單的醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)途徑，并遵循保密原則，每個(gè)臨床科室設(shè)立專門(mén)的用藥錯(cuò)誤不良事件聯(lián)絡(luò)員，當(dāng)事人可以自己主動(dòng)上報(bào)，也可由科室用藥錯(cuò)誤不良事件聯(lián)絡(luò)員代替上報(bào)。信息科為藥品不良事件（ADE）上報(bào)工作提供技術(shù)支撐，構(gòu)建醫(yī)藥護(hù)技監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)[5]。ADE監(jiān)測(cè)是全院促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作的重要組成部分，醫(yī)院將ADE監(jiān)測(cè)上報(bào)工作納入科室質(zhì)量管理考核項(xiàng)目，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)ADE上報(bào)的責(zé)任心。
332不斷改進(jìn)用藥安全工作（1）安裝合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，避免醫(yī)生下達(dá)不合理藥物醫(yī)囑；（2）分析總結(jié)給藥錯(cuò)誤的原因，不斷改進(jìn)細(xì)化給藥流程。
333建立三級(jí)管理體系，確保長(zhǎng)期有效的監(jiān)督機(jī)制。成立用藥安全三級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)是對(duì)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行資料收集、調(diào)查、原因分析、整改、評(píng)價(jià)，督導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員貫徹執(zhí)行用藥安全相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)隱患，提高用藥安全性，保障患者安全。（1）一級(jí)科室層面：設(shè)立科室醫(yī)療安全（不良）事件管理員，資質(zhì)要求為科室中級(jí)及以上職稱的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)科室的用藥錯(cuò)誤不良事件直接負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)隱患事件及時(shí)上報(bào)科室管理人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)），并按照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)組織用藥錯(cuò)誤不良事件相關(guān)人員召開(kāi)分析討論會(huì)議，將討論意見(jiàn)書(shū)面上交醫(yī)療安全（不良）事件主管部門(mén)。（2）二級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件主管部門(mén)層面：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科在整個(gè)體系中處于極其重要的位置，連接著院級(jí)和科室的溝通和反饋，負(fù)責(zé)具體事項(xiàng)和流程的執(zhí)行。由專職的醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科干事?lián)喂芾韱T，資質(zhì)要求熟悉醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛的處理及解決流程，在獲取用藥錯(cuò)誤預(yù)警信息的情況下及時(shí)給予科室科學(xué)合理的建議和指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)于重點(diǎn)、頻發(fā)、典型的用藥錯(cuò)誤不良事件，相關(guān)職能部門(mén)參加科室的分析討論會(huì)議。主管部門(mén)每季度對(duì)本部門(mén)主管的用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行匯總分析，提出整改計(jì)劃和措施。（3）三級(jí)醫(yī)院層面：醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)是醫(yī)療安全（不良）事件預(yù)警組織架構(gòu)是院長(zhǎng)主持之下運(yùn)行的一套組織架構(gòu)，辦公室設(shè)立在質(zhì)控科，對(duì)全院用藥安全進(jìn)行管理、監(jiān)督、指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行收集、溝通協(xié)調(diào)，對(duì)重大用藥錯(cuò)誤不良事件組織相關(guān)部門(mén)、科室進(jìn)行集中分析討論整改，每半年組織召開(kāi)一次醫(yī)療安全（不良）事件講評(píng)會(huì)議。 334設(shè)計(jì)持續(xù)改進(jìn)方案對(duì)于全年發(fā)生用藥錯(cuò)誤3例以上的科室，要求科室制定預(yù)防用藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)方案，避免類似用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。
335定期開(kāi)展安全警示教育課程，加強(qiáng)用藥安全質(zhì)量管理。構(gòu)建醫(yī)院系統(tǒng)安全文化，并定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)安全警示教育及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平以及綜合素質(zhì)是降低醫(yī)療安全（不良）事件的根本途徑，同時(shí)醫(yī)院加強(qiáng)安全質(zhì)量管理。研究發(fā)現(xiàn)，安全質(zhì)量管理理念的提出與應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有一定的推動(dòng)作用，可顯著降低藥物不良事件的發(fā)生危險(xiǎn)[6]。安全質(zhì)量管理理念是一種以患者為中心的新型理念，其通過(guò)對(duì)安全質(zhì)量管理體系和制度進(jìn)行建立與完善，并定期予以總結(jié)和匯報(bào)，可發(fā)揮良好的提醒和監(jiān)督作用，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和責(zé)任意識(shí)得到進(jìn)一步增強(qiáng)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，確保患者用藥安全性和有效性。
4結(jié)論
研究結(jié)果顯示，通過(guò)有效的管理加以預(yù)防和控制用藥錯(cuò)誤，歸納、分析、總結(jié)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因，尤其關(guān)注嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，規(guī)范和落實(shí)用藥查對(duì)制度，不斷改進(jìn)給藥流程，探討管理措施，特別關(guān)注用藥安全，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥之間的溝通與協(xié)作，落實(shí)監(jiān)督管理機(jī)制，可以有效地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。用藥安全是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要組成部分，做好用藥安全管理工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)有成效，保障患者用藥安全，構(gòu)建有效的優(yōu)質(zhì)的用藥安全體系是我們一直努力探討的方向。
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一、存在的問(wèn)題
1、思想意識(shí)方面：個(gè)人大局意識(shí)不強(qiáng)，工作過(guò)程中與其他同志交流較少，工作效率較低；看齊意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)自我要求低，只是關(guān)注自我個(gè)人工作，不進(jìn)取主動(dòng)向先進(jìn)同事學(xué)習(xí)其身上所具備的精神。
2、工作作風(fēng)方面：工作標(biāo)桿不高，只滿足于過(guò)得去，缺乏精益求精的決心，工作只是流于表面，只是被動(dòng)的去理解上級(jí)的任務(wù)，工作主動(dòng)性不強(qiáng)，工作標(biāo)準(zhǔn)較低，缺乏進(jìn)取性，主動(dòng)性，創(chuàng)造性，處理問(wèn)題患得患失，瞻前顧后。
3、履職盡責(zé)方面：只是按部就班完成上級(jí)分配的工作任務(wù)，在履職盡責(zé)方面只是循規(guī)蹈矩，安于表面，同時(shí)不能向上級(jí)進(jìn)取反映自我在工作中遇到的問(wèn)題。
4、自我要求：只是安于現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，對(duì)個(gè)人要求較低，創(chuàng)新意識(shí)不夠強(qiáng)烈。
二、原因分析
1、自覺(jué)主動(dòng)性較差。從思想上就沒(méi)有對(duì)黨的“四個(gè)意識(shí)”方面的學(xué)習(xí)重視起來(lái)，降低個(gè)人要求標(biāo)準(zhǔn)，安于現(xiàn)狀，疏于同事之間的交流。
2、思想上對(duì)自我要求不夠嚴(yán)格，工作標(biāo)桿不高，只滿足于過(guò)得去，缺乏精益求精的決心，工作缺乏熱忱，缺乏工作主動(dòng)性。
3、不能時(shí)時(shí)刻刻以黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自我，思維局限。
4、未能樹(shù)立擔(dān)當(dāng)職責(zé)、攻堅(jiān)克難的決心。
三、整改措施
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)“四個(gè)意識(shí)”方面的知識(shí)，認(rèn)真做好筆記，舉一反三，認(rèn)真其中所蘊(yùn)含的深刻資料，同時(shí)將其內(nèi)涵與自我實(shí)際工作聯(lián)系起來(lái)，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高自我工作的主動(dòng)性和自覺(jué)性。加強(qiáng)同事之間的溝通，進(jìn)取向工作本事強(qiáng)，業(yè)務(wù)水平高的同事看齊。[由好范文網(wǎng)www.haoword.com網(wǎng)友投稿]
2、提高自我的原則性，提高自我對(duì)工作的要求，增強(qiáng)大局意識(shí)，職責(zé)意識(shí)，憂患意識(shí)，提高業(yè)務(wù)工作本事，干一行愛(ài)一行專一行，深入鉆研，勇于開(kāi)拓創(chuàng)新，進(jìn)取發(fā)現(xiàn)更加合理的工作方式方法。
3、提高工作主動(dòng)性，在認(rèn)真做好本職工作基礎(chǔ)之上，努力進(jìn)取，從思想認(rèn)識(shí)上摒棄各種不良之風(fēng)的侵蝕認(rèn)真努力工作，切實(shí)擔(dān)負(fù)起自我的工作職責(zé)，樹(shù)立攻堅(jiān)克難的決心。
4、提高自我的政治覺(jué)悟，嚴(yán)格以優(yōu)秀黨員標(biāo)準(zhǔn)要求自我，加強(qiáng)學(xué)習(xí)工作主動(dòng)性，從思想上嚴(yán)格要求自我，認(rèn)真做好工作，扎扎實(shí)實(shí)提升工作本事，提高自身工作業(yè)務(wù)水平。
5、開(kāi)拓創(chuàng)新，銳意進(jìn)取。創(chuàng)新是生命力永葆旺盛的血液。在把握好大原則的前提下，工作中要做到有新舉措、有新動(dòng)作，不墨守成規(guī)、固步自封，要不斷總結(jié)出現(xiàn)的新情景、新問(wèn)題，研究解決問(wèn)題的新辦法。
近年來(lái)，我縣高度重視維穩(wěn)工作，不斷強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，細(xì)化工作措施，確保了我縣經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定、人民安居樂(lè)業(yè)。但是，通過(guò)這幾個(gè)月從事維穩(wěn)工作的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)我縣在維穩(wěn)工作中仍存在一些突出問(wèn)題。對(duì)此，本人對(duì)當(dāng)前的維穩(wěn)工作進(jìn)行深入的調(diào)研和思考，結(jié)合自己的工作體會(huì)，對(duì)維穩(wěn)工作存在的問(wèn)題進(jìn)行了梳理，并對(duì)改進(jìn)我縣的維穩(wěn)工作提出一些自己的看法和建議。
一、我縣維穩(wěn)工作的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題
（一）思想認(rèn)識(shí)上存在偏差。目前，維穩(wěn)工作中最大的問(wèn)題就是思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題，主要有以下幾個(gè)方面：一是對(duì)維穩(wěn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠。一些領(lǐng)導(dǎo)在對(duì)待維穩(wěn)問(wèn)題上，存在僥幸心理，認(rèn)為只要不出事就行，沒(méi)有將維穩(wěn)工作放在中心工作、業(yè)務(wù)工作同等重要的位置上。而一些分管維穩(wěn)工作的領(lǐng)導(dǎo)存在“天要下雨，娘要嫁人”管不了、沒(méi)辦法管的思想，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)上報(bào)，不及時(shí)安排人員及時(shí)處理，導(dǎo)致“小事拖大，大事拖炸”。二是權(quán)責(zé)認(rèn)識(shí)不清。很多單位領(lǐng)導(dǎo)潛意識(shí)里認(rèn)為維穩(wěn)工作就是維穩(wěn)辦的事，自己協(xié)助維穩(wěn)辦做好工作就行，很少主動(dòng)排查不穩(wěn)定因素。面對(duì)縣維穩(wěn)辦交辦的事項(xiàng)，主要領(lǐng)導(dǎo)交辦分管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)交辦具體人員，工作就算結(jié)束，很少在過(guò)問(wèn)事情的進(jìn)展、處理情況。
（二）責(zé)任心不強(qiáng)、工作不到位。一是對(duì)涉穩(wěn)問(wèn)題抱僥幸態(tài)度，馬虎對(duì)待，應(yīng)付了事。對(duì)上級(jí)預(yù)警的維穩(wěn)信息怕自己因工作沒(méi)做好挨批評(píng)，因此，在上級(jí)部門(mén)了解處理情況時(shí)，總是說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，結(jié)果一出就出大問(wèn)題。如對(duì)涉軍人員穩(wěn)控工作，縣維穩(wěn)辦得到涉軍人員準(zhǔn)備圍堵市委、市政府的消息后，立即要求各鎮(zhèn)、相關(guān)單位做好排查穩(wěn)控，并要求在下午5時(shí)前將情況上報(bào)縣維穩(wěn)辦，第二天，維穩(wěn)辦又專門(mén)就人員的穩(wěn)控情況向各鎮(zhèn)進(jìn)行了解，當(dāng)時(shí)各鎮(zhèn)都十分肯定的表示沒(méi)有問(wèn)題，這些人員都在家里，可結(jié)果我縣就有x個(gè)涉軍人員到了xx市政府上訪。二是維穩(wěn)預(yù)警信息處置不到位。三是對(duì)預(yù)警后的問(wèn)題跟蹤督查不到位。縣維穩(wěn)部門(mén)也存在對(duì)預(yù)警信息的督查不到位情況。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)為把問(wèn)題交辦下去就可以了，沒(méi)有進(jìn)行有效的跟蹤督查。
?。ㄈ┥鐣?huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒(méi)有落到實(shí)處。社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要對(duì)涉及較重大的決策、重大改革、重大項(xiàng)目、重大活動(dòng)決策前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我縣雖然制定了社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法，但在執(zhí)行社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法上并不是很到位，有許多重大決策、重大項(xiàng)目實(shí)施前維穩(wěn)部門(mén)并未介入。
?。ㄋ模┣閳?bào)信息滯后。情報(bào)信息是做好維護(hù)穩(wěn)定工作的命脈，情報(bào)信息要做到服務(wù)改革發(fā)展穩(wěn)定、服務(wù)本級(jí)黨委決策需要、服務(wù)引領(lǐng)維穩(wěn)實(shí)戰(zhàn)的要求。情報(bào)信息的主要來(lái)源有：信訪信息、綜治矛盾排查、各級(jí)上報(bào)的維穩(wěn)信息、公安專報(bào)信息、上級(jí)維穩(wěn)辦轉(zhuǎn)辦信息、網(wǎng)絡(luò)信息等六個(gè)來(lái)源。我縣的信息情報(bào)方面主要還存在以下問(wèn)題：一是情報(bào)信息研判機(jī)制未建立。信息研判是對(duì)所有維穩(wěn)信息的真假、重要性進(jìn)行甑別的過(guò)程，需要具備一定的政治敏銳性、工作經(jīng)驗(yàn)，因此，必須建立一個(gè)定期信息研判機(jī)制，聯(lián)合信訪、兩辦信息科、國(guó)安、宣傳部網(wǎng)絡(luò)信息工作組及有關(guān)單位等組成的信息研判機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)情況互通、信息互享、部門(mén)互動(dòng)的綜合研判平臺(tái)，系統(tǒng)地對(duì)信息進(jìn)行整合、分類、甑別、預(yù)警、交辦，才能實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)保穩(wěn)定到主動(dòng)抓維穩(wěn)的轉(zhuǎn)變。二是情報(bào)信息滯后。
?。?）妥善報(bào)告藥物藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高位藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種數(shù)量宜少不宜多。
?。?）杜絕過(guò)期藥物堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換過(guò)去藥物，報(bào)廢過(guò)期藥物。
（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識(shí)別和糾正有問(wèn)題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。
?。?）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。
?。?）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。
?。?）用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問(wèn)患者用藥史和藥物過(guò)敏史，傾聽(tīng)患者主訴，如有疑問(wèn)，停止用藥，再次查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行。
（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。
處理措施
（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
?。?）發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑問(wèn)真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。
?。?）保存剩余藥物備查。
（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過(guò)程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。
?。?）妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。
?。?）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。
?。?）當(dāng)事人填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和患者的影響提出處理意見(jiàn)。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門(mén)。
應(yīng)急處理程序
用藥錯(cuò)誤→停止用藥→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→積極采取補(bǔ)救措施→觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”→科室討論、提出整改意見(jiàn)→向護(hù)理部等職能部門(mén)報(bào)告。
根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，是護(hù)士重要的護(hù)理操作之一。通過(guò)準(zhǔn)確給藥使藥物療效得到最大的發(fā)揮，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。給藥錯(cuò)誤會(huì)影響患者的治療、延緩癥狀緩解，致使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，增加患者住院日數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，甚至或影響對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。
1資料與方法
1.1一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對(duì)象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯(cuò)誤共109人次，給藥錯(cuò)誤率為3.8%。
1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個(gè)部分：護(hù)理人員因素；患者因素；管理因素。
2結(jié)果
2.1一般情況
2.2口服給藥不良事件原因
2.2.1護(hù)理人員方面因素
執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確。未能嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。
查對(duì)制度落實(shí)不到位。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對(duì)”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯(cuò)藥物。
交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。
護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不能給患者做準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，使患者對(duì)服藥的意義重視不夠。
對(duì)患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。
醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通不到位，交流不及時(shí)。
護(hù)理人員本身對(duì)“服藥入口”的意義認(rèn)識(shí)不足。
2.2.2患者方面因素
患者依從性差，不服從護(hù)理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對(duì)疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對(duì)藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。
患者對(duì)醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。
2.2.3管理方面因素
科室對(duì)低年資護(hù)士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。
科室對(duì)口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結(jié)論
口服給藥不良事件有執(zhí)行護(hù)士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)和知識(shí)缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
4防范口服藥給藥不良事件的改進(jìn)措施
4.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度
4.1.1責(zé)任護(hù)士對(duì)照有效醫(yī)囑執(zhí)行單對(duì)全天口服藥進(jìn)行首輪核對(duì)，發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤及時(shí)糾正。
4.1.2主班護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)有口服藥“停止”或“更改”醫(yī)囑，第一時(shí)間通知責(zé)任護(hù)士，并打印執(zhí)行條。
4.1.3責(zé)任護(hù)士下班前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，做好交接班。患者外出不在時(shí)做好交接班，必要時(shí)電話通知患者返回病房。如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。
4.2有效指導(dǎo)患者，及時(shí)評(píng)價(jià)用藥指導(dǎo)效果
4.2.1根據(jù)患者自身不同條件采取個(gè)性化溝通方式。
對(duì)老年或文化水平較低的患者多關(guān)心溝通，交流用語(yǔ)通俗易懂，解釋耐心，必要時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴。根據(jù)情況協(xié)助或監(jiān)督患者服藥，認(rèn)真填寫(xiě)并核對(duì)病情交班報(bào)告，以防錯(cuò)服或漏服。
責(zé)任護(hù)士及時(shí)說(shuō)明用藥的目的、作用及注意事項(xiàng)，取得病人理解，積極配合治療。
特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。
入院即告知外出請(qǐng)假制度。
4.2.2切實(shí)落實(shí)藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細(xì)節(jié)：
告知患者什么時(shí)間用什么藥，使患者參與到治療過(guò)程中，以預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。
服藥均需進(jìn)行服藥指導(dǎo)例：控釋類嗎啡藥物，需了解鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)外，還應(yīng)向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發(fā)藥前均需詢問(wèn)了解排便情況。鎮(zhèn)靜催眠類藥物，發(fā)藥時(shí)需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無(wú)存藥，并交待患者要上床后準(zhǔn)備睡覺(jué)時(shí)才服藥，切忌服藥后洗漱或進(jìn)行病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。
較復(fù)雜的藥物，制作宣教小卡片發(fā)放給患者。
向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。
鼓勵(lì)患者有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)提出，及時(shí)反映用藥后的反應(yīng)。
藥物宣教的執(zhí)行落實(shí)情況護(hù)士長(zhǎng)會(huì)不定期抽查患者來(lái)評(píng)價(jià)效果，并進(jìn)行質(zhì)控檢查。
4.3加強(qiáng)藥物知識(shí)培訓(xùn)
4.3.1對(duì)重點(diǎn)藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)較少用到的非專科類藥物，利用信息系統(tǒng)及時(shí)查看臨床用藥指南，并向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生問(wèn)清，掌握藥物相關(guān)知識(shí)。
4.3.2收集本科室常用藥物的說(shuō)明書(shū)，粘貼、裝訂成藥物學(xué)習(xí)資料，要求每位護(hù)士詳細(xì)閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)隨機(jī)檢查護(hù)士掌握情況。
4.3.3對(duì)于新藥，則采取全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式，以彌補(bǔ)護(hù)士藥物知識(shí)的不足
4.3.4對(duì)低年資護(hù)士制定長(zhǎng)效性專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，提高其專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平。
4.4提高與醫(yī)生的溝通技巧和能力
4.4.1密切觀察用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，提醒醫(yī)生及時(shí)作相應(yīng)的停藥或換藥處理。
4.4.2執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動(dòng)地去執(zhí)行。
4.4.3一些特殊藥物的使用及時(shí)與醫(yī)師溝通。
4.4.4了解與醫(yī)生溝通后的處理結(jié)果，如遇工作繁忙，則需數(shù)次耐心地提醒醫(yī)生，直至處理結(jié)果滿意。
4.5重點(diǎn)抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抓關(guān)鍵核心制度：交接班制度，查對(duì)制度；抓關(guān)鍵崗位：責(zé)任組、藥療班；抓關(guān)鍵人員：主班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士及新上崗人員；抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)：護(hù)患溝通，醫(yī)護(hù)溝通；抓關(guān)鍵時(shí)間：交接班、節(jié)假日、繁忙和易疲勞時(shí)間；抓終末質(zhì)量管理：出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。每月對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行綜合分析、討論，尋找原因，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小事成就大事，細(xì)節(jié)成就完美。牢固樹(shù)立"100-1=0"的理念：1%的錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致100%的失敗，越是工作忙時(shí)越要重視醫(yī)療安全，越是病人多時(shí)越要保證服務(wù)質(zhì)量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對(duì)工作的全盤(pán)否定。在工作中用自己的耐心、細(xì)心、責(zé)任心，讓病人感到放心、安心、舒心
參考文獻(xiàn)：
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確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。
9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房?jī)纱危O(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。
對(duì)當(dāng)事人李xx扣月獎(jiǎng)30%藥劑科
提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛
對(duì)工作中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定整改措施如下：
一、護(hù)理安全問(wèn)題
1．技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗(yàn)。操作欠熟練，對(duì)患者解釋不全面，缺乏有效的護(hù)患溝通。經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏超前搶救意識(shí)。
2．工作不夠細(xì)心。交接班不夠詳細(xì)。
3．護(hù)理記錄欠規(guī)范，護(hù)理措施和過(guò)程記錄不全面。
4．專業(yè)知識(shí)掌握不全面，對(duì)病情演變觀察不到位，不能有效地對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)和健康教育。
二、整改措施
1．加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。日常護(hù)理工作中應(yīng)注意加強(qiáng)與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問(wèn)，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護(hù)患關(guān)系
2．提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛。
3．加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度的學(xué)習(xí)。
4．提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及觀察病情的能力。訂閱護(hù)理雜志，拓寬學(xué)習(xí)知識(shí)面?？嗑毣竟?，熟練掌握各種新儀器，新設(shè)備的使用。多向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理前輩學(xué)習(xí)。
5．切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)，樹(shù)立以病人為中心服務(wù)理念，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。積極參加醫(yī)院、科室組織的各種規(guī)章制度、業(yè)務(wù)技能及安全教育學(xué)習(xí)，保證做到不缺課，不遲到，不早退。
6．堅(jiān)持用“愛(ài)心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，積極參加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。
7．注重業(yè)務(wù)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)養(yǎng)成，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
8．嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度
9．認(rèn)真學(xué)習(xí)華益慰、喬淑萍等先進(jìn)事跡，切實(shí)加強(qiáng)責(zé)任心，事業(yè)感，愛(ài)崗敬業(yè)，無(wú)私奉獻(xiàn)，當(dāng)好一名白衣天使。
確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。
8、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房?jī)纱?，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。
9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房?jī)纱?，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。
對(duì)當(dāng)事人李珊珊扣月獎(jiǎng)30%藥劑科
2015年3月23日篇二：嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄
嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄民樂(lè)縣人民醫(yī)院
嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告分析與整改措施記錄
確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。
9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡視藥房?jī)纱?，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。
一、存在的問(wèn)題
一是學(xué)習(xí)的要求和動(dòng)力不夠。對(duì)學(xué)習(xí)的要求不夠高，學(xué)習(xí)的資料較淺，學(xué)習(xí)的范圍較窄，系統(tǒng)性、專業(yè)性、深入性不強(qiáng)，從而使得學(xué)習(xí)的效果不明顯。動(dòng)力不足，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。主要表此刻：一方面，學(xué)習(xí)的自覺(jué)性不強(qiáng)。沒(méi)改變那種“要我學(xué)”為“我要學(xué)”的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣。自我較注重單位安排的各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，而對(duì)其他學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠;另一方面，學(xué)習(xí)的鉆勁不夠。學(xué)習(xí)過(guò)程中，我認(rèn)真做了筆記，但往往淺嘗輒止，沒(méi)有作深入消化，領(lǐng)會(huì)內(nèi)涵，全面貫徹;第三，學(xué)習(xí)重點(diǎn)不清。自我沒(méi)有認(rèn)真把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，但求面面俱到，結(jié)果忽視了直接相關(guān)工作需要的重點(diǎn)學(xué)習(xí)。
二是職責(zé)意識(shí)不夠強(qiáng)。由于大局意識(shí)不夠，往往只管自我職責(zé)以內(nèi)的事，其它的事就少有過(guò)問(wèn)。有時(shí)，自我明明看見(jiàn)其它同志工作中存在的問(wèn)題，因礙于面子或是認(rèn)為不該自我管，也就沒(méi)有主動(dòng)提出來(lái)幫忙改正，而是放之任之;有時(shí)自我認(rèn)為無(wú)足輕重、無(wú)礙大局、可干可不干的事，也就無(wú)動(dòng)于衷;有時(shí)本該今日干完的事，也隨便拖到明天干。
三是處理問(wèn)題理論聯(lián)系實(shí)不夠。盡管我也經(jīng)常學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)的深度不夠。我經(jīng)常告誡自我要用辨證的觀點(diǎn)和方法去分析和處理問(wèn)題，可總是講在嘴邊，忘在手邊，結(jié)果分析和處理問(wèn)題的方法簡(jiǎn)單，對(duì)具體問(wèn)題分析力度不夠，不能全面運(yùn)用發(fā)展的、聯(lián)系的、辨證的眼光看待和處理問(wèn)題。
二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析
一是平時(shí)疏于學(xué)習(xí)。在知識(shí)結(jié)構(gòu)日新月異的今日，不學(xué)習(xí)，就要落伍。以往我總認(rèn)為，只要能把本質(zhì)工作干好，其他學(xué)習(xí)都無(wú)關(guān)緊要，殊不知，學(xué)習(xí)與工作是相輔相成的。僅有深入地、系統(tǒng)地、全面地學(xué)習(xí)，才能更好地勝任自我的工作。在日常工作中，我認(rèn)為只要能干好本職工作就行了，而放松了對(duì)其他知識(shí)的學(xué)習(xí)。理論知識(shí)的學(xué)習(xí)上也只滿足于看看黨報(bào)黨刊、聽(tīng)聽(tīng)時(shí)事新聞，讀讀書(shū)本，偏重于時(shí)事了解，而對(duì)于_的學(xué)習(xí)不夠，致使理論基礎(chǔ)薄弱。由于忽視了對(duì)黨的路線、方針、政策的學(xué)習(xí)和掌握，對(duì)于自我所學(xué)的東西，也沒(méi)有認(rèn)真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自我所學(xué)貫徹到實(shí)踐中去，落實(shí)到行動(dòng)上來(lái)，致使在實(shí)際工作中政策水平較低。加之學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠，對(duì)于學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持不夠，老愛(ài)犯“三分鐘”熱情的毛病，這一不良習(xí)慣致使學(xué)習(xí)收效不大。
二是思維局限，認(rèn)識(shí)落后。思維局限，認(rèn)識(shí)落后，進(jìn)取意識(shí)不夠強(qiáng)，認(rèn)為工作上過(guò)得去就行，不求冒尖，但求穩(wěn)而不亂，奉行多一事不如少一事的原則。按部就班，認(rèn)為只要規(guī)規(guī)矩矩地按條款、按規(guī)章制度辦事，工作不出錯(cuò)，不給組織添亂子，也就問(wèn)心無(wú)愧。沒(méi)給自我樹(shù)立起跨越的高標(biāo)桿，讓自我朝著目標(biāo)堅(jiān)定地走下去，反而缺乏向更高目標(biāo)追求和奮斗的活力與勇氣。
三是群眾觀念弱化。我們的一切出發(fā)點(diǎn)應(yīng)著眼于廣大人民群眾，想人民群眾之所想，急人民群眾之所急，真正做到情為民系、權(quán)為民用、利為民謀。由于我們工作經(jīng)常直接與企業(yè)職工接觸的機(jī)會(huì)多，與他們之間的交流較多，看到群眾的疾苦多，聽(tīng)到群眾的呼聲多，漸漸地麻木了、習(xí)以為常了，群眾觀念弱化，為人民服務(wù)的意識(shí)弱化。
三、整改措施
隨著機(jī)關(guān)作風(fēng)整頓活動(dòng)的不斷深入，經(jīng)過(guò)對(duì)自身存在問(wèn)題的排查，更加清醒地認(rèn)識(shí)到自我存在的問(wèn)題，也更加增強(qiáng)了我改正錯(cuò)誤、提高自我思想素質(zhì)的信心和決心。在今后的工作中，我決心從以下幾方面進(jìn)行改善：
一是加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高政治素質(zhì)。全面認(rèn)真系統(tǒng)地學(xué)習(xí)黨的方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的有關(guān)政策和省委_屆_次全會(huì)以發(fā)市委_屆_次全會(huì)精神，在工作和學(xué)習(xí)中牢記共-產(chǎn)-黨員的六條基本要求，按照合格共-產(chǎn)-黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自我，時(shí)刻把堅(jiān)定共產(chǎn)主義夢(mèng)想信念放在首位，把它作為自我的立身之本、奮斗動(dòng)力和行為坐標(biāo)，立黨為公，甘于奉獻(xiàn)。
二是進(jìn)一步改善工作作風(fēng)。努力做到善于克服消極思維、模糊認(rèn)識(shí)所造成的各種束縛，破除急躁情緒，迎難而上，進(jìn)取工作;善于對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行理性思考，深挖其中的規(guī)律性;善于從事物之間的種種聯(lián)系去分析和解決問(wèn)題;善于從政治、全局的高度認(rèn)識(shí)事物;善于根據(jù)個(gè)人具體情景和自身工作特點(diǎn)，不斷完善和提高自我，腳踏實(shí)地的投入到工作中去。
三是加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)本事。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，牢固樹(shù)立共產(chǎn)主義的夢(mèng)想信念，緊跟不斷發(fā)展變化的新形勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)大局意識(shí)、職責(zé)意識(shí)、憂患意識(shí)，在強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)上下功夫，為領(lǐng)導(dǎo)決策出謀劃策，獻(xiàn)智獻(xiàn)力;時(shí)刻遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，從思想上筑起抵御腐朽思想侵蝕的堅(jiān)固防線，增強(qiáng)拒腐防變的職責(zé)感和緊迫感。堂堂正正做人，真正做到自重、自省、自警、自勵(lì)，時(shí)刻以樹(shù)立機(jī)關(guān)干部良好形象為自我行動(dòng)、處世的準(zhǔn)則，在生活上嚴(yán)格要求自我，敢于抵制各種不正之風(fēng)和腐敗行為，努力做到勤政廉潔。
今后，我將以這次活動(dòng)為契機(jī)，繼續(xù)查擺自我在各方面存在的不足和問(wèn)題，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到進(jìn)一步凈化、工作得到進(jìn)一步提高、作風(fēng)得到進(jìn)一步改善、行為得到進(jìn)一步規(guī)范，努力把自我的各項(xiàng)工作做好，取得成效。
【摘要】目的：分析門(mén)診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素及原因，為醫(yī)院護(hù)理管理者提供防范給藥差錯(cuò)的管理依據(jù)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。方法：收集門(mén)診輸液室2016年6月-2019年6月發(fā)生的給藥錯(cuò)誤19例進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因，并提出防治措施。結(jié)果：導(dǎo)致19例給藥差錯(cuò)發(fā)生的主要原因有給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤。從事臨床護(hù)理工作3年內(nèi)的護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率越大;工作3年以上的護(hù)士隨著工作年限的增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的概率呈下降趨勢(shì)。中午時(shí)間段12：00-14：30護(hù)士人手安排相對(duì)薄弱，且護(hù)士容易出現(xiàn)身體疲勞，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率最高。結(jié)論：門(mén)診輸液中出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的主要原因有未嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷）。醫(yī)院需要完善管理及支持系統(tǒng)，并且有效執(zhí)行三查七對(duì)制度、交接班制度、優(yōu)化排班制度等，以減少門(mén)診輸液中給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】護(hù)士門(mén)診輸液給藥錯(cuò)誤柏拉圖折線圖防范對(duì)策
[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016toJune2019werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.
護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的核心目標(biāo)，正確給藥則是護(hù)理質(zhì)量管理中的重中之重[1]。護(hù)士給藥錯(cuò)誤不僅會(huì)對(duì)患者造成身心傷害，也會(huì)增加醫(yī)患矛盾。美國(guó)國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)將給藥錯(cuò)誤概述為：患者、醫(yī)療服務(wù)者、消費(fèi)者在使用藥物過(guò)程中，有可能發(fā)生不適當(dāng)?shù)乃幬锸褂眉翱杀苊饣颊呤艿絺Φ挠盟幉涣际录2]。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，59%的醫(yī)院用藥差錯(cuò)的發(fā)生與護(hù)士有關(guān)，發(fā)生率約占36%[3]，有研究顯示，在護(hù)理不良事件中，給藥錯(cuò)誤高居首位[4]，給藥錯(cuò)誤的分類按照美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、給藥技術(shù)性錯(cuò)誤（包括給藥的途徑與醫(yī)囑不符、給藥速度錯(cuò)誤）、未停止醫(yī)囑、劑量錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、藥物準(zhǔn)備過(guò)程出錯(cuò)、藥物變質(zhì)、其他錯(cuò)誤[5]，避免護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤，對(duì)于保證正確用藥，維護(hù)門(mén)診輸液患者的安全，減少醫(yī)患矛盾，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義，對(duì)2016年6月-2019年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯(cuò)誤進(jìn)行回顧性分析，找出門(mén)診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)中存在的主要原因，并提出相應(yīng)的整改措施和防范對(duì)策，以不斷提高門(mén)診輸液患者的用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量，緩和醫(yī)患矛盾。 1資料與方法
1.1一般資料
采用回顧性分析的方法，對(duì)2016年6月-2019年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、給藥錯(cuò)誤的類型、給藥錯(cuò)誤出現(xiàn)的原因、發(fā)生錯(cuò)誤的護(hù)士年資等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并制定相應(yīng)的防范措施。
1.2方法
分別采用文獻(xiàn)[6]柏拉圖方法、文獻(xiàn)[7]折線圖方法對(duì)收集到的資料進(jìn)行處理，通過(guò)文獻(xiàn)[8]的“80/20”原則，占總問(wèn)題80%以內(nèi)的為發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因，并進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2.1給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間
19例給藥錯(cuò)誤的發(fā)生時(shí)間段中，發(fā)生在中午時(shí)間段12：00-14：30的有11例，發(fā)生在8：00-10：00時(shí)間段的有5例，發(fā)生在16：00-17：00時(shí)間段的有2例，發(fā)生在11：00-12：00時(shí)間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據(jù)二八法則，給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間主要集中在中午時(shí)間段12：00-14：30及8：00-10：00時(shí)間段。
2.2給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別及原因
門(mén)診輸液給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別主要有5類，其中，給藥技術(shù)性錯(cuò)誤7例，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤4例，劑量錯(cuò)誤4例，藥物遺漏3例，時(shí)間錯(cuò)誤1例。繪制柏位圖見(jiàn)圖2。根據(jù)二八法則，找出給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤。根據(jù)這三種類別，組織科室討論得出，導(dǎo)致這三種給藥錯(cuò)誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷），占到發(fā)生原因的80%以內(nèi)。
2.3涉及護(hù)士的工作年限分析
發(fā)生在工作3年內(nèi)的護(hù)士有16例，工作3～5年的護(hù)士有2例，工作5年以上的護(hù)士有1例，隨著工作年限的增長(zhǎng)，給藥錯(cuò)誤出現(xiàn)的次數(shù)直線下降，以工作3年內(nèi)的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的占比最高。
3分析與對(duì)策
3.1給藥錯(cuò)誤容易發(fā)生的時(shí)間分析與對(duì)策
給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間主要集中在中午時(shí)間段及早上剛交接班的時(shí)間段。通過(guò)全科護(hù)士投票，此時(shí)間段容易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的原因有4種（占80%）：護(hù)士人員少、中午時(shí)間段多為年輕護(hù)士值班、護(hù)士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率最多。因此，在中午時(shí)間段及早上交接班時(shí)間段，應(yīng)適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，實(shí)行APN排班，新老護(hù)士搭配，避免中午時(shí)間段集中年輕護(hù)士值班，連續(xù)安排1個(gè)人上中午時(shí)間段的班次應(yīng)小于3次，以免造成工作疲勞、中午時(shí)間段上班犯困造成給藥錯(cuò)誤的不良事件。優(yōu)化交接班的流程，減少交接班的次數(shù)，設(shè)立固定的交接班表格，通過(guò)電子班的方式將需要交班的內(nèi)容固定放在顯眼易取處，避免出現(xiàn)某個(gè)護(hù)士知道交接班重點(diǎn)內(nèi)容，某個(gè)護(hù)士不知情的情況，從而出現(xiàn)因交接班信息障礙導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤不良事件。
3.2給藥錯(cuò)誤發(fā)生類別的原因分析及對(duì)策
從圖2可知，門(mén)診輸液發(fā)生給藥錯(cuò)誤主要原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、受到外界環(huán)境的干擾，因此，護(hù)士進(jìn)行不熟悉的藥物治療時(shí)，應(yīng)要求查看藥品說(shuō)明書(shū)，有條件的話應(yīng)讓藥學(xué)部的工作人員定時(shí)授課，不斷提高護(hù)士的藥理學(xué)知識(shí)水平，對(duì)于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標(biāo)簽上蓋一個(gè)醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個(gè)提醒護(hù)士的作用。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，進(jìn)行藥物治療前均嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)，雙人核對(duì)無(wú)誤后才執(zhí)行，并將雙人核對(duì)制度納入獎(jiǎng)金考核，未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度的護(hù)士給予一定程度的扣罰。據(jù)研究，來(lái)源于外界環(huán)境的干擾因素主要有同事的詢問(wèn)聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應(yīng)在門(mén)診輸液護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)、藥物配制和靜脈給藥的環(huán)節(jié)中，盡力營(yíng)造“無(wú)干擾環(huán)境”，減少同事之間不必要的交流次數(shù)[10]，護(hù)士在配制藥物時(shí)可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環(huán)境干擾，減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。
3.3不同工作年限護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因分析及對(duì)策
從2.3可知，工作3年內(nèi)的低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率較高，通過(guò)全科護(hù)士投票，及二八法則，得出不同年限的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因有：低年資護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格遵守操作流程、藥物知識(shí)缺乏又沒(méi)有及時(shí)查看藥品說(shuō)明書(shū)、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度及雙人核對(duì)制度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，高年資護(hù)士主要與工作環(huán)境的外界干擾有關(guān)，如正在配藥時(shí)，被某位護(hù)士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針?biāo)?。針?duì)找出的原因，門(mén)診輸液中，需要再三強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守操作流程、雙人核對(duì)的重要性，要求年輕護(hù)士在工作的休息時(shí)間，多學(xué)習(xí)科室常用藥物的藥理知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)提問(wèn)，要求新護(hù)士對(duì)于不熟悉的藥物，務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)再執(zhí)行醫(yī)囑，或者向高年資護(hù)士請(qǐng)教，避免按照常規(guī)化的模式執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)于外包裝或者名字相似的藥物，應(yīng)設(shè)立明顯的區(qū)分標(biāo)識(shí)，高年資護(hù)士多因外界環(huán)境的干擾發(fā)生給藥錯(cuò)誤，需極力營(yíng)造“無(wú)干擾環(huán)境”，不斷降低低年資和高年資護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。
綜上所述，用藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間段，多在中午和護(hù)士早上的交接班時(shí)間，工作人員工作疲勞或人員相對(duì)較少的時(shí)間段，因此，護(hù)理管理者應(yīng)實(shí)行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時(shí)間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時(shí)間段，適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，保證護(hù)士人力資源的充足配置，降低護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，并要求全體護(hù)士落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，高責(zé)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常監(jiān)督措施的落實(shí)，以不斷降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，確保患者的用藥安全。護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者[11]，給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤是門(mén)診輸液給藥錯(cuò)誤的主要類別，導(dǎo)致這三種給藥錯(cuò)誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、受到外界環(huán)境干擾，應(yīng)引起護(hù)理管理者的高度重視。工作3年以上的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因多與臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作，導(dǎo)致輸液速度調(diào)節(jié)錯(cuò)誤、加強(qiáng)劑量超量或者減量等，與未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度等導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)強(qiáng)調(diào)護(hù)士的慎獨(dú)精神，從關(guān)鍵人物的培訓(xùn)、排查關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的安全隱患、關(guān)鍵藥品的使用監(jiān)控、落實(shí)關(guān)鍵制度及流程的改進(jìn)等方面提出針對(duì)性的對(duì)策和改善措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，以避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]。 參考文獻(xiàn)
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?。ㄊ崭迦掌冢?019-10-22）（本文編輯：何玉勤）
摘要：
目的：分析護(hù)士靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類型、時(shí)間段、人員，分析其原因，針對(duì)性提出改進(jìn)措施。方法：通過(guò)對(duì)2011年1月―2012年12月發(fā)生的42起靜脈給藥錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析。結(jié)果：查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)、執(zhí)行醫(yī)囑不認(rèn)真、環(huán)境缺陷、缺乏責(zé)任心是導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因。結(jié)論：根據(jù)原因分析提出改進(jìn)措施，確保用藥安全。
關(guān)鍵詞：護(hù)士；靜脈輸液給藥錯(cuò)誤；改進(jìn)措施；用藥安全
【中圖分類號(hào)】
R249【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0141-02
靜脈輸液是臨床中最常見(jiàn)和快速給藥途徑之一，有研究表明，在美國(guó)有50%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，我國(guó)靜脈輸液的比例更高[1]。護(hù)士作為藥物治療的實(shí)施者和用藥過(guò)程的監(jiān)護(hù)者，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都有可能發(fā)生給藥錯(cuò)誤。為確保靜脈輸液給藥準(zhǔn)確、安全，我們對(duì)本科2011年1月―2012年12月發(fā)生的42起靜脈輸液給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)性提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
2011年1月―2012年12月本科共上報(bào)靜脈輸液給藥錯(cuò)誤42起。錯(cuò)誤分類，錯(cuò)誤發(fā)生者的工作年限、發(fā)生時(shí)間段列表統(tǒng)計(jì)如下：
2原因分析
2.1查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格
2.1.1未按要求核對(duì)患者姓名：表1顯示患者身份識(shí)別錯(cuò)誤致藥物用錯(cuò)8起，其中相鄰床位身份搞錯(cuò)3起，患者更換床位后致身份識(shí)別有誤1起，名字相似1起，因兩患者所用藥物相同更換液體時(shí)只核對(duì)液體未核對(duì)姓名2起，因工作繁忙，同一個(gè)治療盤(pán)內(nèi)端多個(gè)患者的液體，換藥后未再次核對(duì)1起。
2.1.2擺錯(cuò)藥、藥名核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥：因藥名相似如頭孢哌酮和頭孢哌酮舒巴坦導(dǎo)致錯(cuò)誤4起，治療室內(nèi)輸液卡擺放太密藥物擺放混亂配藥時(shí)聊天導(dǎo)致加錯(cuò)藥2起，加藥后瓶簽標(biāo)注藥名錯(cuò)誤2起。
2.1.3未仔細(xì)查對(duì)藥物的劑量和濃度：如同一種藥有兩種劑量的包裝，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，擺藥和加藥時(shí)均未認(rèn)真核對(duì)劑量，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，擺藥和配藥時(shí)未認(rèn)真核對(duì)溶液的量，錯(cuò)把250ml的溶液擺成了100ml的溶液導(dǎo)致配藥濃度不對(duì)。
2.1.4未查對(duì)溶液的有效期：有一袋裝液體有效期為2012年3月到期，而在2012年4月2日給患者輸上了，患者自己發(fā)現(xiàn)，雖未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，但造成患者對(duì)護(hù)理工作極度不信任引起糾紛。
2.1.5未嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑：導(dǎo)致用藥途徑錯(cuò)誤一例，如把口服的氨溴索給入壺了；用藥頻次錯(cuò)誤導(dǎo)致多用藥，如日一次習(xí)慣性用成日二次；醫(yī)囑已停用但繼續(xù)用藥；用藥時(shí)間的錯(cuò)誤，如速尿應(yīng)在輸?shù)鞍缀笕雺囟谳數(shù)鞍浊熬腿雺亓?；泵點(diǎn)藥物泵點(diǎn)速度錯(cuò)誤，如硝酸甘油溶液5ml/小時(shí)泵點(diǎn)執(zhí)行成了8ml/小時(shí)泵點(diǎn)。
2.1.6未核對(duì)輸液卡或核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致輸液未結(jié)束而提前拔針；配藥后治療室卡片未及時(shí)打勾簽字或給病人換液體后未及時(shí)打勾簽字，而導(dǎo)致重復(fù)用藥，交接班未交接清楚而導(dǎo)致重復(fù)用藥。
2.1.7未注意藥物之間的配伍禁忌：如一位新護(hù)士對(duì)我科常用藥物之間的配伍禁忌不熟悉，將氨溴索溶液和頭孢哌酮舒巴坦溶液連輸出現(xiàn)絮狀混濁現(xiàn)象，導(dǎo)致患者對(duì)其不滿意。
2.2工作流程和環(huán)境缺陷及護(hù)士情緒的影響：低年資護(hù)士理論知識(shí)不扎實(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)操作規(guī)程不熟悉；錯(cuò)誤發(fā)生在治療比較集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人員少更換液體頻繁，緊急執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，外來(lái)電話手機(jī)的干擾，家庭瑣事導(dǎo)致護(hù)士情緒不穩(wěn)定，臨時(shí)加床等均可使錯(cuò)誤發(fā)生。
2.3責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠：大多數(shù)錯(cuò)誤是由于值班護(hù)士工作態(tài)度不認(rèn)真，交接班不清，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑注意力不集中，配藥時(shí)聊天等；護(hù)士法律意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。
3改進(jìn)措施
3.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：查對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)理人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物的質(zhì)量和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請(qǐng)第二人核對(duì)，實(shí)行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時(shí)再次核對(duì)，拔針前要反復(fù)核對(duì)確認(rèn)所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對(duì)流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯(cuò)抄、錯(cuò)寫(xiě)、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對(duì)。遇有疑問(wèn)的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無(wú)誤后方可執(zhí)行。非搶救時(shí)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別：核對(duì)的方式采用詢問(wèn)式、反問(wèn)式、腕帶識(shí)別，并且采用二種以上的識(shí)別方式，保證準(zhǔn)確的藥物給準(zhǔn)確的患者。
3.2嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)書(shū)面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。
3.3強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少、責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性，比單純的護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用[2]。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護(hù)士配備充足，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度；對(duì)于上班時(shí)間情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯(cuò)發(fā)生。要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對(duì)工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語(yǔ)“你查對(duì)了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時(shí)刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護(hù)理人員不許玩手機(jī)，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀(jì)律，保障護(hù)理工作有條不紊。
3.4加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個(gè)護(hù)理人員身上都不同程度的存在[3]，因此要加強(qiáng)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化在工作中嚴(yán)格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨(dú)意識(shí)，保證用藥安全。
3.5加強(qiáng)藥品管理和藥物知識(shí)培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對(duì)急救藥品和常用藥進(jìn)行清點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)整改。加強(qiáng)效期管理，保證液體先進(jìn)先出，后進(jìn)后出，科室內(nèi)備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對(duì)科室新藥、特殊藥品收集相關(guān)資料，組織科內(nèi)共同學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識(shí)。藥名相似的藥物放置不能相鄰，對(duì)于同種藥物不同規(guī)格的要分開(kāi)放置，不允許混放，對(duì)于高危藥品分開(kāi)放置，并有明顯警示標(biāo)識(shí)。
3.6加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，：各班次護(hù)士要互相合作，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，做到互相監(jiān)督，互相提醒，共同核對(duì)才能有效避免臨床靜脈用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。
4結(jié)論
靜脈輸液給藥是臨床中最常用的藥物治療方法，靜脈給藥錯(cuò)誤不僅是患者身心受到危害，經(jīng)濟(jì)上受到損失，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，。提高護(hù)士的安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和交接班制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理和藥品安全管理，團(tuán)結(jié)協(xié)作確?；颊叩挠盟幇踩?/p>
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